ERAS深入开展的今日外科医师还需做什么

摘 要

术后加速康复（ERAS）理念自提出以来，在争议与讨论中不断地被重视、丰富与发展。虽然ERAS的内容涉及多个学科领域，并非外科学的独立分支，但外科医师作为其中不可或缺的一部分，发挥着重要作用。目前，外科医师需要给予术后并发症发生率、再住院率及再手术率等问题更多的，并能够结合优秀的外科技术与扎实的非外科技术最大程度地解决这些问题，从而更好地实施和开展ERAS，使患者受益。

术后加速康复（ after ，ERAS）是一种基于循证医学证据发展起来的围手术期医疗理念，它强调外科学、麻醉学、护理学、临床药学等多学科的协作与集成，以减轻患者生理与心理的创伤应激，减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险。目前，ERAS在各级医院得到广泛开展，相关指南共识不断面世，其在患者获益、医院床位使用率及周转率等方面有明显的提升作用，深得多方支持和拥护。但对于以提高手术质量为永恒话题的外科医师来说，ERAS 行至今日出现的一些新问题仍值得进一步考量。

一、ERAS发展的简单回眸

1997年，丹麦外科医师提出了快速康复外科的概念。2001年，欧洲五国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威和丹麦）成立了ERAS研究小组。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会就结肠切除手术的围手术期管理发布了第一个ERAS专家共识，制定了统一规范的ERAS整体方案。2010年，ERAS 学会正式成立，先后制定了包括胃切除、食管切除、胰十二肠切除术及妇科肿瘤切除在内的十余篇ERAS 相关的指南或共识。

2007年，黎介寿院士团队将ERAS理念引入我国，并报告了对胃癌患者开展ERAS理论和临床实践研究的成功经验。同年，笔者于本刊发表《快速康复外科的新理念值得重视》一文，对快速康复外科进行了总结与思考。2015年，我国召开了第一届全国ERAS大会，成立了首个ERAS协作组，同时制定了首个ERAS专家共识。

迄今为止，我国先后出台了多个外科领域的ERAS专家共识，ERAS的应用逐步推广至肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、妇科、骨科等多个领域。全国各级医院陆续开展了ERAS措施，出现了一批“ERAS 规范化培训及示范基地”及“ERAS标准病房”，向所有医疗参与者宣传 ERAS 理念和知识，为各级医疗机构的医务人员提供规范化培训。

对ERAS的回眸还有一件事不能不提，那就是其称谓的变化，从“fast-track ”到“ after ”，从“加速或快速康复外科”到“术后加速康复”。前者的转变强调了ERAS这一医疗理念的本质与核心是追求康复的质量而非单纯的速度，若一味强调缩短住院时间而不计患者的真正康复情况，是一种舍本逐末的行为。而后者的转变一方面是出于对翻译家严复先生提出的翻译标准“信”“达”“雅”的考量，另一方面也是对教授初衷的充分理解。

二、ERAS不能回避的新问题

虽然ERAS理念及技术已被广泛接受和认可，并在各个领域逐渐开展起来，但结合近年来ERAS的相关报道及我们在实施ERAS过程中的体会，对如下几个新问题进行探讨。

（一）再入院率

目前看来，缩短住院时间似乎已经成为评估 ERAS 实施效果的一个“明星指标”，但我们不能忘记，ERAS的目标不是表面意义上的让患者更快地出院，而是加快患者术后恢复的速度。一般认为，实施ERAS后患者的术后平均住院时间短于传统方法，但亦有国内外相关文献显示，若把握不当，ERAS亦会增加计划外再入院率。

一项关于胰十二指肠切除术的回顾性研究结果显示今天做了牙龈修补手术，早期出院与再入院率低并无相关性；而一项纳入23项研究、涉及2 686例接受胃癌手术患者的Meta分析结果显示，ERAS组患者的再入院率高于常规组（P=0.04），究其原因，可能与胃癌手术的风险较大，以及胃癌患者一般年龄较高、营养不良程度较重、分期较晚有关。这就提示我们，实施ERAS技术需谨慎，必要时应采取预防措施，以减少患者再次入院的风险。

（二）再手术率

ERAS是基于循证医学证据提出并发展起来的，旨在通过加强围手术期管理来减轻手术应激，减少并发症，促进患者快速康复。在实际实施过程中，务必根据患者的具体情况具体分析，不可一概而论，若盲目地生搬指南、共识，可能会产生不必要的并发症，造成非计划再手术。据梁廷波教授团队报告，高龄（>70岁）是接受胰十二指肠切除术患者ERAS失败的危险因素，高龄患者的非计划再手术率较高（62.5%比23.1%，P=0.026），无法做到如常和期盼的ERAS。

一项针对不同患者群体中实施ERAS的可行性研究指出，接受左半结肠切除术（14%比2%，P=0.30）和急诊手术（26%比8%，P=0.24）患者的再手术率有不同程度升高。笔者曾接触过为了ERAS而提早拔除胃管、患者早期进食，结果患者发生胃扩张未被及时发现，继而发生胃瘘再手术的病例。因此，切勿为了ERAS而ERAS。

（三）并发症发生率

尽管已有很多研究结果证实ERAS的开展降低了总体并发症的发生率，但就某些并发症而言，ERAS的优势并不明显。一项有关腹腔镜结肠癌切除术的前瞻性研究结果显示，ERAS组出院后90 d内总体并发症发生率低于标准组（34.4% 比21.25%，P=0.002），但两组吻合口瘘的发生率并无差异。

同样地，纳入22项研究涉及4 147例患者的胰十二指肠切除术的Meta分析结果显示，ERAS降低了胃排空延迟、切口感染和腹腔感染的发生率，但对临床相关的术后胰瘘的影响并不大。一项研究乳腺重建术后ERAS途径的Meta分析结果提示，自体乳房重建术后ERAS组存在较高的皮损率，而植入式乳房重建手术后ERAS组血肿和血清肿的发病率较高。以上研究结果提示，对于不同患者、不同疾病、不同术式，应个体化实施ERAS，处理方式要有针对性。

三、降低“三率”的主要措施

“三率”尚未得到理想控制，外科医师作为ERAS多学科团队的主体，需要思考和践行的还有很多。

（一）个体化治疗

ERAS理念自提出至今已有20余年，各种指南共识的发布、各类临床研究的发表似乎表明ERAS技术已日趋完美。然而，我们要始终牢记一点——“无一固定模式可解决每例患者的问题”，ERAS的开展也要懂得多模式个体化地进行。

我们在此提出十个需要考量的个体化因素：（1）年龄的差异性；（2）身体状况的差异性；（3）基础疾病的有无、多少和程度的差异性；（4）所患疾病的种类与严重程度的差异性；（5）有潜在再入院可能的差异性；（6）经治医师的能力、经验、技术等方面的差异性；（7）手术指征把握和理解上的差异性；（8）患者经济状况、医保强度的差异性；（9）患者就医所在医院状况的差异性；（10）患者的依从性和精神心理状态的差异性。ERAS的实施不能采取“千篇一律”“一把钥匙开千把锁”的做法，应注重患者的个体化因素，真正实现加速康复的目的。

（二）手术质量

能否实施ERAS由多个学科、多种因素决定，但有一点毋庸置疑，外科医师和外科护士的作用至关重要，手术质量和效果起决定性作用。几乎所有的外科术后效果不理想均与外科技术水平相关。如何选择恰当的手术入路，如何处理涉及管道的关系，如何实施精细、精准的外科操作，这些均是手术医师对外科解剖及外科技术掌握程度的体现，也是完成一台高质量手术的必要条件。

（三）非外科技术

ERAS的多学科团队工作中，有时外科技术并不能完全解决所有问题，非外科技术虽然不会直接用于救治，但可以为外科技术保驾护航，使外科技术得到完美的发挥，在最大程度上解除患者的病痛。特别是在医学模式由单纯的生物模式向生物-心理-社会模式转化的今天，外科领域的非外科技术，如情景意识、决策能力、沟通与合作、引领导向能力等需要外科医师给予重视。

四、结语

ERAS实施达到预期的结果，需要多方面的共同努力，包括专门的手术室团队、外科医师、麻醉师、护士。患者受益是我们首要考虑的问题，也是手术的最终目标。要根据患者的具体情况，“术前严格把握今天做了牙龈修补手术，术中精准操作，术后妥善管理”，以降低并发症发生率、非计划再入院率和再次手术率，这是外科医师当前应认真思考和重视的内容。

参考文献【略】

本文到此结束，希望对大家有所帮助。