登革热诊疗指南解读

※ 登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛什么是无菌性脑炎，极度乏力，皮疹，出血倾向，淋巴结肿大及白细胞减少为特征。

※ 登革():西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。

※ 病原体：登革披盖病毒，为Ｂ组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；呈哑铃形、杆状或球形，直径为40～50nm。病毒基因组为单链正股RNA，长约11 kb，只含有一个长的开放读码框架，编码病毒3个结构蛋白（包括衣壳蛋白C、膜蛋白M和包膜蛋白E）和7个非结构蛋白(NS1～5)。 分DEN-1, DEN-2 DEN-3 DEN-4四个血清型什么是无菌性脑炎，4种血清型均可感染人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。

※ 登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（4℃左右）可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚；PH 7-9时病毒最稳定；用紫外线、超声波、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔马林、乳酸、龙胆紫等可以灭活。

※ 传染源

患者和隐性感染者为主要传染源；未发现病毒携带者；

患者在发病前6～8小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；

在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源。

※ 传播媒介

我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。

雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。

气温16℃以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，感染力下降或丧失。

※ 易感性与免疫力:

新流行区:人群普遍易感,各年龄段均可感染，以青壮年为主；

老疫区或地方性流行区:以儿童为多；

无性别差异及种族差异；

感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可致严重的临床表现；

人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。

※ 重症登革热高危人群：

二次感染患者；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。

※ 流行特征

地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。

季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-11月，高峰期为6-10月

其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。

※ 流行学的其他特征

1、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。 2007年在湛江市雷州乌石镇突然流行。

2、传播迅速，发病率高，病死率低。

3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。

4、病死率0.016%～0.13%。

5、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。

※ 发病机制与病理解剖

带登革病毒伊蚊

↓叮咬

人

↓ (增殖)

单核-吞噬细胞系统

↓(入血,第一次病毒血症)

单核-吞噬细胞系统、淋巴组织

↓(增殖、入血、第二次病毒血症)

毛细血管内皮损害

↓

皮疹

Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。

※ 病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、 肌肉、皮肤、 CNS不同程度出血。

抗体依赖增强作用（ADE) ：即病毒与非中和类IgG抗体形成的复合物借助于单核－巨噬细胞表面的Ｆc受体，增强了病毒与细胞的损伤作用，远大于单纯的病毒作用。这种抗体来源于以前其他血清型DEN病毒感染后产生，及母体抗体经胎盘被动免疫的结果。

※ 临床表现

潜伏期：3-15天，通常5-8天。

分型：

WHO（1986年） ：

1、隐性感染

2、登革热： 典型登革热、轻型登革热、重型登革热：

3、登革出血热： (无休克)登革出血热和登革克综合征

※ 指南：

1、登革病毒感染：无症状隐性感染、非重症感染及重症感染

2、登革热：普通登革热和重症登革热

※ 登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。

（一）急性发热期

患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，眼球后（眼眶） 痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛征”；明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。

急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

（二）极期

极期通常出现在疾病的第3～8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等提示极期的开始。

患者常表现为WBC、PLT迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。HCT升高的幅度反映血浆渗漏的严重程度。部分患者高热持续，或退热后病情加重，严重者可发生休克及其他重要脏器损害等。血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休克。可并发代谢性酸中毒、MODS和DIC。少数患者出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。

（三）恢复期：极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。

※ 多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。

※ 重症登革热的预警指征

（一）高危人群：

1.二次感染患者；

2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、COPD、慢性肾功能不全等基础疾病者；

3.老人或婴幼儿；

4.肥胖或严重营养不良者；

5.孕妇。

（二）临床指征

1.退热后病情恶化；

2.腹部剧痛；

3.持续呕吐；

4.血浆渗漏表现；

5.嗜睡，烦躁；

6.明显出血倾向；

7.肝肿大>2cm；

8.少尿。

（三）实验室指征：

1.血小板快速下降；

2.HCT升高。

※ 并发症： DIC；中毒性肝炎、心肌炎；输液过量、电解质及酸碱失衡；二重感染；精神神经异常；肾损害、尿毒症；格林－巴利综合症

※ 诊断与鉴别诊断

流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。

临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大。

实验室检查：血常规：WBC下降，第4～5d降至低点，退热后1周恢复正常， PLT下降至10×109/L以下；脑型，CSF为无菌性改变。

血清学检查：IgM可早期诊断,IgG双份血清滴度升高4倍以上可确诊。

影像学检查：CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

※ 附1 登革热血清学检测方法

ELISA法检测DFIgM抗体 ；血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体 ；补体结合 (CF) 试验 ；用免疫荧光法 (FA/IFA) 检测双份血清IgG抗体；免疫斑点( blot)试验检测 DV-IgG抗体；中和试验(NT)。

※ 附2 登革热病原学检测

单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)检测DV抗原 ；C6/36(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV ；乳小白鼠分离DV；RT-PCR技术检测DF病毒基因及基因分型

※

1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。

2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。

3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。

※ 重症登革热的诊断：

有下列情况之一者：

1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；

2.休克；

3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST>/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。

※ 鉴别诊断

发热伴出血：如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；

发热伴皮疹：如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；

有脑病表现：需与其它中枢神经系统感染相鉴别；

白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。

※ 治疗

（一）一般治疗及隔离

急性期卧床休息

监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。

给予流质或半流质饮食；

在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。

（二）对症治疗

高热时用物理降温

对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。

（三）抗病毒治疗：

在起病3－5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。如病毒唑0.5-1.0加5%GS 500ml静脉滴注，每天一次。

（四）重症登革热的治疗

1、除一般治疗中提及的监测指标外，动态监测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及心、肝、肾等器官功能。

对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。

2、补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。

3、抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

4、出血的治疗：

（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血；胃肠道出血者给予制酸药，对严重的胃肠道出血不止可试用胃管输入冰冻盐水， 也可应用去甲肾上腺素口服治疗。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；

（2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；

（3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板；

（4）消化道大出血或大咯血使用血管活性药物。

※ 预后

登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。

※ 解除防蚊隔离标准

病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。

※ 出院标准

登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。